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申请人：                                                   ；

法定代表人：        ；职务：    ；地址：                   ；

被申请人：                                                 ；

法定代表人：        ；职务：    ；地址：                   ；

因                                             一案，申请人与被申请人土地权属争议主要事实：                       

经调解双方达成如下协议：                               

                                                          。

申请人：（签字或盖章）

  年    月    日

被申请人：（签字或盖章）

年    月    日

承办人：（签字）

      年    月    日

（国土资源行政主管部门章）

                                 年     月     日