申请人：
姓名：_________ 性别：____ 出生日期：年____月____日
身份证号码：___________________
住址：___________________________________
联系电话：___________________

被申请人：
名称：东莞市公安局交通警察支队_________大队
地址：___________________________________
法定代表人：_________（该大队大队长）

复核请求：

1、请求撤销被申请人于______年____月____日作出的《道路交通事故认定书》（编号：_________________）；

2、请求重新划分事故责任，依法认定__________________________。

事实与理由：

一、事故发生经过

年____月____日____时____分许，申请人驾驶___（车牌号：）与_________驾驶的（车牌号：）在_________（详细地点）发生交通事故。

被申请人于______年____月____日作出《道路交通事故认定书》，认定：___________________________（摘录认定书结论）。

二、申请人对认定书的异议

申请人认为，该认定书存在以下问题：

（一）事实认定不清

（具体说明：对方违规行为、现场情况、证据疏漏等）

（二）适用法律错误

（具体说明：交警援引的法条是否正确）

（三）责任划分不公

（具体说明：为何申请人不应承担责任或应减轻责任）

（四）程序违法

（具体说明：如未勘查现场、未调取监控、未询问证人、超期出具认定书等）

三、具体理由

（在此详述支持上述异议的事实和证据）                             

证据清单：

1、原《道路交通事故认定书》复印件

2、申请人身份证复印件

其他：_________________________________

四、结论

综上所述，被申请人作出的《道路交通事故认定书》存在_________________问题，对当事人责任划分缺乏客观和公正。根据《道路交通事故处理程序规定》第七十一条之规定，恳请贵支队依法撤销原认定书，重新作出公正认定。

此致

东莞市公安局交通警察支队

申请人（签名）： _______________

日期： ______年____月____日