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东莞律师张瑞山

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诉讼费退费申请书

诉讼费退费申请书
申请人：，男，汉族，出生：，住址：广东省。身份证号码：       联系电话：

   请求贵院退还申请人缴纳的申请人与   生命权纠纷一审案件受理费人民币3758元。
   事实和理由：
    申请人与   生命权纠纷纠纷一审，申请人于贵院受理该案时依法缴纳了案件受理费人民币5258元。现贵院已经做出（2019）粤1972民初159号民事调解书，因调解减半收取1500元，由申请人负担。故申请人申请贵院退还申请人已经缴纳的案件受理费人民币3758元。
申请人收取所退案件受理费的账户如下：
开户行：                          
户名：                            
账户：                            
    此致
东莞市第二人民法院

申请人：
年 月 日

 
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