诉讼费退费申请书

诉讼费退费申请书
申请人：，男，汉族，出生：，住址：广东省。身份证号码：联系电话：

   请求贵院退还申请人缴纳的申请人与生命权纠纷一审案件受理费人民币3758元。
   事实和理由：
    申请人与生命权纠纷纠纷一审，申请人于贵院受理该案时依法缴纳了案件受理费人民币5258元。现贵院已经做出（2019）粤1972民初159号民事调解书，因调解减半收取1500元，由申请人负担。故申请人申请贵院退还申请人已经缴纳的案件受理费人民币3758元。
申请人收取所退案件受理费的账户如下：
开户行：
户名：
账户：
    此致
东莞市第二人民法院

申请人：
年月日