时间_____年_____月_____日 _____分至_____年_____月_____日_____分

　　地点：_________________________________________________________

　　侦查人员姓名、住址、单位：_____________________________________

　　辨认人员姓名、住址、单位：_____________________________________

　　见证人员姓名、住址、单位：_____________________________________

　　辨认对象：_____________________________________________________

　　辨认目的：_____________________________________________________

　　辨认过程及结果

　　______________________________________________________________________________________________

　　______________________________________________________________________________________________

　　______________________________________________________________________________________________

　　______________________________________________________________________________________________

　　侦查员：______________

　　辨认人：______________

　　见证人：______________

　　记录人：______________