刑事附带民事诉状
附带民事诉讼原告人：
姓名：________ 性别：____ 民族：____ 出生年月：________
公民身份号码：________________
住所地：________________________
联系方式：________________（电话/手机）
（若原告人为单位，则填写：
名称：________
法定代表人/负责人：________ 职务：________
统一社会信用代码：________
住所地：________________________
联系方式：________________）
委托诉讼代理人： ________（如有，填写姓名、工作单位、职务）
附带民事诉讼被告人：
姓名：________ 性别：____ 民族：____ 出生年月：________
公民身份号码：________________
现羁押处所：______________（如在押，填写看守所名称）
住所地：______________________
联系方式：________________
（若被告人为单位，或有多名被告人，应依次列明所有被告人的完整信息）
诉讼请求
请求依法追究被告人 （姓名）（罪名）的刑事责任；
判令被告人赔偿原告人因犯罪行为造成的各项损失共计人民币 ________ 元。
具体包括：
判令被告人承担本案全部诉讼费用。
事实与理由
一、刑事部分事实
（简明扼要地陈述被告人实施犯罪行为的时间、地点、手段、过程及造成的后果，可与起诉书指控的事实保持一致）
________年____月____日，被告人 ________ 在 ________（地点），以 ________（手段），实施了 ________（行为），导致 ________（后果）。该行为已触犯《中华人民共和国刑法》第 ____ 条之规定，构成 ________ 罪。
二、民事部分事实与理由
由于被告人的上述犯罪行为，给原告人造成了严重的物质损失和身心创伤。具体损失如下：
人身损害方面： 原告人因伤住院 ____ 天，花费医疗费 ____ 元（详见证据清单），并产生了误工费、护理费、交通费等。
财产损害方面： 被告人的行为导致原告人的 ________（物品名称）损坏，价值/维修费为 ____ 元。
其他损失： （根据实际情况说明）。
以上损失均有相关票据、证明文件为证（详见附件证据清单）。
三、法律依据
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。” 以及《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十四条等相关规定，被告人应当对其犯罪行为所造成的全部物质损失承担赔偿责任。
综上，为维护原告人的合法权益，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》的相关规定，特向贵院提起刑事附带民事诉讼，请求人民法院在依法追究被告人刑事责任的同时，判令其赔偿原告人的上述经济损失。
证据和证据来源，证人姓名和住所
公安机关《起诉意见书》、检察院《起诉书》（副本或复印件）；
原告人的身份证明文件；
医疗费票据、病历、诊断证明、出院小结；
误工证明、收入证明、纳税记录；
护理协议、护理费票据或证明；
交通费票据；
财产损失鉴定报告、维修发票、购买凭证；
死亡证明、丧葬费票据（如涉及）；
被扶养人身份证明、关系证明、无收入来源证明；
其他相关证据。
证人： 姓名：，住址：________________，联系方式：。
此致
________人民法院
附：
本诉状副本 ____ 份（按被告人人数提交）；
证据材料清单及复印件 ____ 套。
具状人（签名或盖章）： ________
（如为单位，需加盖公章）
日期： ________年____月____日
核心提示与注意事项
提起时间： 必须在刑事诉讼过程中提起，一般在一审法庭辩论终结前。可以在侦查、审查起诉阶段向公安机关、检察院提出赔偿要求并记录在案，但正式诉状应在案件移送法院后提交。
赔偿范围：
仅限于物质损失（或称“物质损失”）。 包括：医疗费、护理费、交通费、误工费、残疾生活辅助具费、丧葬费、财产损失等。
通常不包括精神损害抚慰金。 根据《刑事诉讼法》司法解释，法院一般不予受理或支持附带民事诉讼中的精神损害赔偿请求。但被害人可待刑事程序终结后，另行提起独立的民事侵权诉讼主张精神损害赔偿（实践中支持情况需具体分析）。
死亡/残疾赔偿金： 这是一个关键且复杂的点。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》第192条，驾驶机动车致人伤亡或重大财产损失的案件，可以主张残疾赔偿金、死亡赔偿金。对于其他犯罪（如故意伤害），法院的判决实践存在差异，有的支持，有的仅支持实际发生的费用。强烈建议就此项咨询专业律师或查阅当地法院的判例。
被告人： 通常是刑事被告人。如果被告人是未成年人或限制行为能力人，可将其监护人列为附带民事诉讼被告人。如果对犯罪行为造成的物质损失依法应当承担赔偿责任的单位或个人（如雇主、保险公司），也可以列为附带民事诉讼被告人。
无需预交诉讼费： 提起刑事附带民事诉讼，法院不收取诉讼费。这是与单独提起民事诉讼的一大区别。
证据准备： 所有索赔项目都必须有相应的证据支持。票据、证明文件要清晰、完整，并整理好清单和复印件。
与公诉机关配合： 刑事附带民事诉讼依附于刑事诉讼，原告人应积极与公诉机关（检察院）沟通，了解案件进展，及时提交诉状。
寻求专业帮助： 刑事附带民事诉讼涉及刑民交叉，法律适用复杂，特别是赔偿范围和计算标准。强烈建议聘请专业律师代理，以最大程度维护自身权益。
请注意，本范本为通用格式，具体案件细节千差万别，特别是关于死亡赔偿金、残疾赔偿金的诉求能否获得支持，各地司法实践不一。在正式使用前，请务必根据您的具体情况调整，并最好咨询法律专业人士。
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