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详细内容

行政复议申请书



申请人：，性别：，民族：，年__月__日出生身份证号码：________________现住址：______________________________联系电话：________________工作单位：________________________
委托代理人（有律师 / 家属代办才填）：姓名：，身份证号：__，联系电话：____（附《授权委托书》1 份）
第三人（用人单位，必须填写）：单位全称：________________________统一社会信用代码：________________住所地：________________________________法定代表人：__，职务：负责人，联系电话：____
被申请人（出具不予认定文书的人社局）：XX 市 / 区人力资源和社会保障局住所地：________________________________法定代表人：______，职务：局长

复议请求

  1. 撤销被申请人于____年__月__日作出的 **〔XXXX〕XX 人社工伤不认字第 XX 号 **《不予认定工伤决定书》；

  2. 责令被申请人依法重新作出工伤认定决定，认定申请人本次受伤属于工伤。

事实与理由

一、事故基本经过年__月__日__时许，申请人在____（工作地点）从事________本职工作时，因________（受伤原因，如设备故障、搬运物料、地面湿滑等）导致________部位受伤。受伤后由工友______送往________医院救治，诊断为：________________（完整伤情），有病历、诊断证明、拍片报告佐证。事故发生当日已向单位负责人________报备受伤事实。
二、劳动关系情况申请人自____年__月入职第三人公司，岗位________，双方存在合法劳动关系。佐证材料：劳动合同、工资银行流水、考勤记录、工牌、工作微信聊天记录、社保缴费记录、工友证言等。
三、原不予认定决定书存在明显错误（重点针对性反驳人社局驳回理由，二选一或多条结合）

情形 1：人社局以 “非工作时间受伤” 驳回

原决定书认定受伤不属于工作时间，与客观事实不符：事发当日申请人系单位安排加班，有加班通知、考勤打卡记录、领导派工微信记录证明，受伤时段属于履行工作职责的工作时间。

情形 2：人社局以 “非工作场所受伤” 驳回

受伤地点属于第三人指定工作区域 / 外勤工作路线，属于法定工作场所范围，并非私人活动区域，有现场照片、监控截图、派工单佐证。

情形 3：人社局以 “受伤与工作无关、系个人私事” 驳回

申请人受伤完全因完成单位工作任务导致，无私人办事、绕路、办私事行为，工友证言、工作记录可证实受伤全过程与工作直接关联。

情形 4：人社局以 “无劳动关系” 驳回

申请人已提交完整劳动关系证据，人社局未全面核查即否定劳动关系，事实认定不清、证据采信片面。

情形 5：人社局程序违法

人社局调查阶段未通知申请人举证、未听取申请人陈述申辩，直接作出不予认定决定，违反工伤认定法定程序。
四、法律依据根据《工伤保险条例》第十四条、第十五条，申请人受伤符合应当认定工伤 / 视同工伤法定情形。被申请人作出不予认定工伤决定事实认定不清、证据不足、适用法律错误，严重侵害申请人工伤保险权益。
依据《中华人民共和国行政复议法》第六条、第十二条、第九条，申请人在收到《不予认定工伤决定书》60 日内依法申请行政复议，恳请复议机关查清全部事实，支持申请人全部复议请求。
此致________________（复议机关：XX 区人民政府 / XX 市人力资源和社会保障局，二选一）
申请人（手写签名）：______________年____月____日

附件材料清单（一式 3 套，每套按顺序装订）

  1. 本复议申请书原件 1 份、副本 2 份

  2. 申请人身份证复印件 1 份

  3. 《不予认定工伤决定书》完整复印件 1 份（圈出不予认定理由段落）

  4. 用人单位工商信息截图 / 营业执照复印件（第三人主体材料）

  5. 劳动关系全套证据：劳动合同、工资流水、考勤、工牌、社保记录、工作聊天记录等

  6. 事故受伤证据：病历、诊断、出院小结、检查报告、现场照片 / 监控、送医记录

  7. 反驳原决定的补强证据：加班通知、派工单、工友书面证言（附证人身份证）、路线截图等

  8. 委托律师代办：授权委托书、律师证、律所函

填写 & 提交关键提醒

  1. 期限：收到不予认定决定书次日起 60 日内提交，超期不予受理；

  2. 份数：全部材料一式 3 份（复议机关 1 份、人社局 1 份、单位第三人 1 份）；

  3. 提交方式：现场窗口递交（索要收件回执）或 EMS 邮寄，信封标注 “行政复议申请 - 工伤不予认定异议”，留存快递底单；

  4. 复议机关二选一：区人社局→①区政府行政复议办公室（司法局）；②市人社局法规科；

  5. 复议结果维持后，15 日内向人社局所在地基层法院提起行政诉讼；也可不经复议，收到不予认定文书 6 个月内直接起诉。
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